Tipo di incidente: ritrazione del carrello di atterraggio durante la corsa

L'incidente 3. L'aereo è arrivato a terra ad una quota inferiore a quella stimata. Meccanico osservò attentamente come il capitano porta il velivolo a terra. Il comandante al momento desiderato ha dato il comando: "RUD-zero. Viti - con particolare attenzione ". Meccanico, continuando ad osservare il movimento del velivolo, mettere la valvola a farfalla, carrello di atterraggio e ha riferito al comandante: "TUD-zero. Le viti vengono rimosse. " Dopo qualche tempo, quando l'aereo sul movimento della pista ha cominciato a scendere sulla fusoliera, rendendo '' metallico 'suoni. Meccanico, prima ha suggerito che è venuto dal fatto che la ruota esplose, e più tardi per scoprire che l'aereo è atterrato sulla fusoliera, ha suggerito che c'era un guasto nel telaio del sistema. E solo allora, attirando l'attenzione ai controlli e vedere che il telaio interruttore è impostato su '' pulita 'e passare eliche - in 'sul recinto', si rese conto che invece di avere per rimuovere le viti dalla serratura, mettere il telaio .

Rendendo procedura veramente sbagliato (ciclismo controllo del telaio), meccanico convinto che esegue la richiesta (rimuovere le viti dalla serratura), quindi, queste due procedure a questo punto per meccanico indistinguibili. Pertanto, la base di questo errore non è la distinzione tra i due diverse procedure realtà. Qualifiche per questo errore, come l'entanglement mezzi di fissaggio solo l'evento esterno (in un momento in cui è necessario rimuovere le viti dalla serratura, meccanico rimuove il telaio), negli stessi termini nazionali soggetto non mix-up - che fa esattamente quello che intende fare; soggettivamente rimuove le viti dalla serratura. Il fenomeno di fiducia nello svolgimento di una procedura di quando l'altro si chiama '' fenomeno non fa distinzione tra "il cui verificarsi era gli errori di causa.

Utilizzando il concetto di psevdodeystvie, l'incidente può essere spiegata come segue. Meccanico ha ricevuto un comando per rimuovere la velocità e rimuovere le viti dalla serratura e li esegue, guardando il processo di atterraggio. Ma se si controlla il primo comando non può interrompere l'osservazione visiva dello sbarco - il rumore dei motori, quindi controllare l'esecuzione del secondo comando, è possibile solo visivamente strumento. Ma come il canale visivo è stato occupato, e la stessa procedura è banale, meccanico per la segnalazione della posizione delle viti non sono affrontate, tanto più che il completamento routine nel tempo di osservazione del pianerottolo e la procedura viene rimosso dalla vite di arresto coinciso: le viti sono state rimosse nel momento in cui il piano E 'stato ben riassunta da B1I1I. Mancanza di risultati controllo della procedura mezzi, nonché in incidente 2, la mancanza di esperienza ™ raggiunto questa procedura.

Esecuzione di procedure per rimuovere le viti dalla serratura mentre un'altra procedura - esperienza soggettivamente significativa e attiva - significa che la procedura per rimuovere le viti avuto lo stato dell'operazione e non era rappresentato da un'esperienza indipendente intenzioni e raggiunto. In questo modo, la rimozione della procedura di viti è stato introdotto nelle attività del loro motore meccanico solo una parte, mentre l'osservazione è stata un'esperienza di sviluppo, ma in realtà non ha avuto le sue parti del motore. Durante l'associazione esperienze una procedura senza avere il componente del motore, e parti di motore ad un'altra procedura,

non accompagnata dall'esperienza della sua attuazione, psevdodeystvie formato. La risultante pseudo-azione si riferisce alla procedura di rimuovere le viti, perché deve essere effettuata dal comandante della squadra, in modo che il meccanico e la relazione sulla sua attuazione.

Lo stato operativo del procedimento indica che la relazione tra la sua attuazione ed esperienza della sua attuazione facilitato. L'indebolimento del collegamento crea opportunità per il soggetto non si accorge della sostituzione di un altro procedimento. È in questo caso è accaduto: meccanico non comprese che interruttore mobilitato '' telaio invece di interruttori a leva eliche. Il coinvolgimento del controllo sull'altro in questo caso può essere dovuto a diversi fattori, in primo luogo, molto diversi modi di coinvolgimento di questi elementi, i due elementi sono nello stesso piano di movimento della mano destra, e sono utilizzati movimenti molto simili delle dita. In secondo luogo, in aumento dopo il trasferimento della valvola a farfalla, anche se in modo diverso, ma anche la posizione estrema, utilizza interruttore meccanico '' telaio ". In terzo luogo, dopo la prima parte della procedura (set farfalla) appare la mano accanto all'interruttore di '' telaio ". Pertanto, possiamo affermare con sicurezza la presenza di entrambe le procedure di controllo somiglianze aggancio, permettendo loro di identificare in coscienza. Ovviamente, qualsiasi fattori simili, così come la loro composizione, può provocare questo errore.

Quanto ignorando le informazioni sul segnale, le ragioni sono le stesse come nei primi due incidenti.

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